Приложение № 32                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       к решению территориальной избирательной комиссии                                                                                                                                                                                                                                                    Льговского района Курской области                                                                                                                                                                                                                                                                                                от 20.06.2022 года №27/175-5
подписной лист

Выборы Главы Льговского района Курской области

«	11	»	сентября  2022 	года	
(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  самовыдвижение кандидата на должность Главы  Льговского района Курской области

гражданина				, родившегося		,	
	(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)		(дата рождения)		

работающего		,	
	(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости – после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, – после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.