Приложение № 1                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       к решению территориальной избирательной комиссии                                                                                                                                                                                                                                                    Льговского района Курской области                                                                                                                                                                                                                                                                                                от 20.06.2022 года №27/175-5
подписной лисТ
Выборы депутатов Представительного Собрания Льговского района  пятого созыва
«	11	»	сентября     2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение ___________________________________________________________________________________________ 
                                                                                  (наименование избирательного объединения)
  кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу № 1
	гражданина				, родившегося _________________________________________,	
		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)	(дата рождения)	

	 работающего		                                                                       ,	
		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Приложение № 2                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       к решению территориальной избирательной комиссии                                                                                                                                                                                                                                                    Льговского района Курской области                                                                                                                                                                                                                                                                                                от 20.06.2022 года №27/175-5
подписной лисТ
Выборы депутатов Представительного Собрания Льговского района  пятого созыва
«	11	»	сентября     2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение ___________________________________________________________________________________________ 
                                                                                  (наименование избирательного объединения)
  кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу № 2
	гражданина				, родившегося _________________________________________,	
		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)	(дата рождения)	

	 работающего		                                                                       ,	
		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Приложение № 3                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       к решению территориальной избирательной комиссии                                                                                                                                                                                                                                                    Льговского района Курской области                                                                                                                                                                                                                                                                                                от 20.06.2022 года №27/175-5
подписной лисТ
Выборы депутатов Представительного Собрания Льговского района  пятого созыва
«	11	»	сентября     2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение ___________________________________________________________________________________________ 
                                                                                  (наименование избирательного объединения)
  кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу № 3
	гражданина				, родившегося _________________________________________,	
		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)	(дата рождения)	

	 работающего		                                                                       ,	
		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Приложение № 4                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       к решению территориальной избирательной комиссии                                                                                                                                                                                                                                                    Льговского района Курской области                                                                                                                                                                                                                                                                                                от 20.06.2022 года №27/175-5
подписной лисТ
Выборы депутатов Представительного Собрания Льговского района  пятого созыва
«	11	»	сентября     2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение ___________________________________________________________________________________________ 
                                                                                  (наименование избирательного объединения)
  кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу № 4
	гражданина				, родившегося _________________________________________,	
		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)	(дата рождения)	

	 работающего		                                                                       ,	
		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Приложение № 5                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       к решению территориальной избирательной комиссии                                                                                                                                                                                                                                                    Льговского района Курской области                                                                                                                                                                                                                                                                                                от 20.06.2022 года №27/175-5
подписной лисТ
Выборы депутатов Представительного Собрания Льговского района  пятого созыва
«	11	»	сентября     2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение ___________________________________________________________________________________________ 
                                                                                  (наименование избирательного объединения)
  кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу № 5
	гражданина				, родившегося _________________________________________,	
		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)	(дата рождения)	

	 работающего		                                                                       ,	
		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Приложение № 6                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       к решению территориальной избирательной комиссии                                                                                                                                                                                                                                                    Льговского района Курской области                                                                                                                                                                                                                                                                                                от 20.06.2022 года №27/175-5
подписной лисТ
Выборы депутатов Представительного Собрания Льговского района  пятого созыва
«	11	»	сентября     2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение ___________________________________________________________________________________________ 
                                                                                  (наименование избирательного объединения)
  кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу № 6
	гражданина				, родившегося _________________________________________,	
		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)	(дата рождения)	

	 работающего		                                                                       ,	
		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Приложение № 7                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       к решению территориальной избирательной комиссии                                                                                                                                                                                                                                                    Льговского района Курской области                                                                                                                                                                                                                                                                                                от 20.06.2022 года №27/175-5
подписной лисТ
Выборы депутатов Представительного Собрания Льговского района  пятого созыва
«	11	»	сентября     2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение ___________________________________________________________________________________________ 
                                                                                  (наименование избирательного объединения)
  кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу №7
	гражданина				, родившегося _________________________________________,	
		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)	(дата рождения)	

	 работающего		                                                                       ,	
		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Приложение № 8                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       к решению территориальной избирательной комиссии                                                                                                                                                                                                                                                    Льговского района Курской области                                                                                                                                                                                                                                                                                                от 20.06.2022 года №27/175-5
подписной лисТ
Выборы депутатов Представительного Собрания Льговского района  пятого созыва
«	11	»	сентября     2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение ___________________________________________________________________________________________ 
                                                                                  (наименование избирательного объединения)
  кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу № 8
	гражданина				, родившегося _________________________________________,	
		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)	(дата рождения)	

	 работающего		                                                                       ,	
		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Приложение № 9                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       к решению территориальной избирательной комиссии                                                                                                                                                                                                                                                    Льговского района Курской области                                                                                                                                                                                                                                                                                                от 20.06.2022 года №27/175-5
подписной лисТ
Выборы депутатов Представительного Собрания Льговского района  пятого созыва
«	11	»	сентября     2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение ___________________________________________________________________________________________ 
                                                                                  (наименование избирательного объединения)
  кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу № 9
	гражданина				, родившегося _________________________________________,	
		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)	(дата рождения)	

	 работающего		                                                                       ,	
		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Приложение № 10                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       к решению территориальной избирательной комиссии                                                                                                                                                                                                                                                    Льговского района Курской области                                                                                                                                                                                                                                                                                                от 20.06.2022 года №27/175-5
подписной лисТ
Выборы депутатов Представительного Собрания Льговского района  пятого созыва
«	11	»	сентября     2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение ___________________________________________________________________________________________ 
                                                                                  (наименование избирательного объединения)
  кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу № 10
	гражданина				, родившегося _________________________________________,	
		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)	(дата рождения)	

	 работающего		                                                                       ,	
		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Приложение № 11                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       к решению территориальной избирательной комиссии                                                                                                                                                                                                                                                    Льговского района Курской области                                                                                                                                                                                                                                                                                                от 20.06.2022 года №27/175-5
подписной лисТ
Выборы депутатов Представительного Собрания Льговского района  пятого созыва
«	11	»	сентября     2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение ___________________________________________________________________________________________ 
                                                                                  (наименование избирательного объединения)
  кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу № 11
	гражданина				, родившегося _________________________________________,	
		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)	(дата рождения)	

	 работающего		                                                                       ,	
		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Приложение № 12                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       к решению территориальной избирательной комиссии                                                                                                                                                                                                                                                    Льговского района Курской области                                                                                                                                                                                                                                                                                                от 20.06.2022 года №27/175-5
подписной лисТ
Выборы депутатов Представительного Собрания Льговского района  пятого созыва
«	11	»	сентября     2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение ___________________________________________________________________________________________ 
                                                                                  (наименование избирательного объединения)
  кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу № 12
	гражданина				, родившегося _________________________________________,	
		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)	(дата рождения)	

	 работающего		                                                                       ,	
		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Приложение № 13                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       к решению территориальной избирательной комиссии                                                                                                                                                                                                                                                    Льговского района Курской области                                                                                                                                                                                                                                                                                                от 20.06.2022 года №27/175-5
подписной лисТ
Выборы депутатов Представительного Собрания Льговского района  пятого созыва
«	11	»	сентября     2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение ___________________________________________________________________________________________ 
                                                                                  (наименование избирательного объединения)
  кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу № 13
	гражданина				, родившегося _________________________________________,	
		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)	(дата рождения)	

	 работающего		                                                                       ,	
		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Приложение № 14                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       к решению территориальной избирательной комиссии                                                                                                                                                                                                                                                    Льговского района Курской области                                                                                                                                                                                                                                                                                                от 20.06.2022 года №27/175-5
подписной лисТ
Выборы депутатов Представительного Собрания Льговского района  пятого созыва
«	11	»	сентября     2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение ___________________________________________________________________________________________ 
                                                                                  (наименование избирательного объединения)
  кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу № 14
	гражданина				, родившегося _________________________________________,	
		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)	(дата рождения)	

	 работающего		                                                                       ,	
		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Приложение № 15                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       к решению территориальной избирательной комиссии                                                                                                                                                                                                                                                    Льговского района Курской области                                                                                                                                                                                                                                                                                                от 20.06.2022 года №27/175-5
подписной лисТ
Выборы депутатов Представительного Собрания Льговского района  пятого созыва
«	11	»	сентября     2022	года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение ___________________________________________________________________________________________ 
                                                                                  (наименование избирательного объединения)
  кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу № 15
	гражданина				, родившегося _________________________________________,	
		(гражданство)		(фамилия, имя, отчество)	(дата рождения)	

	 работающего		                                                                       ,	
		(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего  	.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)